		입 회 신 청 서
※필수 항목은 반드시 작성하시기 바랍니다.
기입하지 마시오	등록번호		회원분류		등록결재
신청자 인적사항 (필수)	성 명	(성별/연령)		생년월일
	휴대전화			자택전화
	주 소
	가입유형	□ 정회원{환자/보호자} □ 후원회원(개인/기업) □ 기타( )
대리인 신청자 (선택)	성 명	(성별/연령)		생년월일
	휴대전화			자택전화
	관 계	□ 보호자(부/모) □ 가족(형제/자매) □기타( )
	참고사항	※만 14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 바랍니다.
진단정보 및 건강상태 (선택) 해당자에 한함	진 단 명			진단시기	20 년 월
	진단병원	병원 / (진단과 및 진단의료진: , 님)
	장애등록	□ 없음 □ 있음 (장애명: , 등급: )
	보장구 및 의료기기 사용 여부	□ 보장구 사용함 □ 보장구 사용 안함 □ 휠체어(□ 수동 □ 전동) □ 지팡이 □ 인공호흡기 (기타: )
	건강상태
	참고사항	※환자의 진단정보 및 건강상태는 국내 환자등록관리에 도움이 됩니다.
본인은 한국폼페병환우회의 설립 취지에 찬동하고 입회 신청합니다. 신청자 : (서명 또는 인)
20 년 월 일
붙임서류	필수: 개인정보수집․이용 동의서
한국폼페병환우회 귀중
전화 070-4242-2740 팩스 0303-3445-2740 이메일 kpds@kpds.or.kr

【서식 A101-1】

[정관] 제6조(회원의 권리와 의무) ① 정회원은 총회에 참석해 총회 안건에 대한 의결권과 임원 선출권을 가지며, 본회 모든 활동에 참여할 수 있다. 다만, 6개월 이상 회비를 납부하지 않은 경우에는 회원의 권리 및 진행하는 지원 사업 신청을 제한할 수 있다. (월 회비: 10,000원)

※자세한 정관 내용은 홈페이지(https://kpds.or.kr) ‘단체소개’ 페이지에 다운로드하여 확인하실 수 있습니다.